В Московское областное региональное отделение
 ВСЕРОССИЙСКОЙ ПОЛИТИЧЕСКОЙ ПАРТИИ СВОБОДНАЯ РОССИЯ                                     	
	от		
		(фамилия)	
			
		(имя)	
			
		(отчество)	
ЗАЯВЛЕНИЕ	
Я, 																															
	(фамилия)	
																															
	(имя, отчество)	
гражданин (-ка) Российской Федерации, прошу принять меня в члены Всероссийской политической партии «СВОБОДНАЯ РОССИЯ».
С Уставом и Программой Всероссийской политической партии «СВОБОДНАЯ РОССИЯ» ознакомлен (-а). Уставные задачи и Программу Всероссийской политической партии «СВОБОДНАЯ РОССИЯ» одобряю и поддерживаю.	
О себе сообщаю:	
Дата и год рождения:																								
	(дата)		(месяц)		(год)								
Паспорт:																-								
	(серия)		(номер)		(код подразделения)					
Выдан: (наименование органа выдавшего паспорт)																								

Дата выдачи:																								
	(дата)		(месяц)		(год)								
Адрес:
(по месту регистрации – прописки)																								
	(область, республика, край)	
																								
	(индекс)		(город, село и т.п.)	
																								
	(улица)	
																								
	(дом)		(корп)		(квартира)												
Фактический адрес:																								
	(область, республика, край)	
																								
	(индекс)		(город, село и т.п.)	
																								
	(улица)	
																								
	(дом)		(корп)		(квартира)												
Контактный телефон:																								
	(код)		(номер)		
Место работы и должность:																								

																								

(подпись)		(фамилия, имя, отчество)		(дата)